Na qualidade de palestrante convidado do simpósio da Bayer, no Heart Team 2023, o Prof. Doutor Ricardo Fontes-Carvalho, abordou, em entrevista, sobre o significado clínico dos resultados do ensaio VICTORIA conduzido em doentes com insuficiência cardíaca fração de ejeção reduzida (ICFEr). Assista ao vídeo. 

Como identificou o diretor do Departamento de Cardiologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/ Espinho, a principal unmet need, em Portugal, no âmbito da IC consiste na reorganização dos cuidados de saúde em relação à IC, tratando-se de uma doença com elevado impacto na qualidade de vida dos doentes, mas também ao nível de recursos gastos no seu tratamento. Assim, recomendou, do ponto de vista clínico, ser necessário “aplicar tratamentos com base na evidência resultante dos ensaios clínicos e das guidelines, mas do ponto de vista estrutural, é preciso uma melhor gestão e organização dos cuidados de saúde e dos respetivos recursos”.

Realçando as principais mensagens apresentadas sobre o estudo VICTORIA, o Prof. Doutor Ricardo Fontes-Carvalho salientou as elevadas taxas de hospitalização, “sobretudo com os doentes com insuficiência cardíaca descompensada”, e a descoberta de novas vias fisiopatológicas, “como a via do GMPc, nas quais é possível atuar e estimular com o vericigaut para melhorar o prognóstico dos doentes”.

“Esta melhoria do prognóstico deve-se ao mecanismo de ação do vericiguat que melhora a vasodilatação e tem efeitos antiproliferativos e antifibróticos, a nível do miocárdio e a nível renal”, esclareceu. O especialista acrescentou que “estes benefícios foram demonstrados nos ensaios clínicos, como o ensaio VICTORIA, no qual a população tratada com vericiguat foi uma população de doentes com insuficiência cardíaca descompensada e pior prognóstico”.

Concretizando, o Prof. Doutor Ricardo Fontes-Carvalho concluiu que “os resultados deste ensaio clínico mostraram uma redução marcada do risco absoluto de hospitalização ou morte cardiovascular, com um number needed to treat (NNT) de apenas 24 doentes. Além disso, o ensaio VICOTIRA evidenciou de um bom perfil de segurança, que não compromete a função renal nem as funções eletrolíticas o que facilita o seu uso e indicação alargada”.

Presidente do Heart Team 2023 e coordenador do grupo Grupo de Estudos de Insuficiência Cardíaca (GEIC), o Prof. Doutor José Silva-Cardoso moderou o simpósio da Bayer, no qual a comunidade médica foi levada a repensar a abordagem e gestão da insuficiência cardíaca (IC).

Conforme assegurou o Prof. Doutor José Silva Cardoso, a sessão promovida pela Bayer teve como objetivo analisar a evolução e o estado atual da IC avançada, “uma patologia com uma mortalidade elevada associada, e com necessidade de reforço das atuais terapêuticas disponíveis”.

“Efetivamente”, reiterou, “já se encontram disponíveis terapêuticas muito eficazes no tratamento da IC”, porém, sobressai dos estudos apresentados na sessão que há “grande margem de otimização e de melhoria de prognóstico”. Neste contexto, esclareceu, em termos de terapêutica farmacológica, “o vericiguat destaca-se como uma molécula com um papel muito relevante devido à sua eficácia na redução dos episódios de descompensação, que são sinais claros de agravamento da doença e da aproximação a um desfecho fatal.”

A diretora do Departamento de Cardiologia da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, a Prof.ª Doutora Cristina Gavina, comenta os dados extraídos do relatório sobre insuficiência cardíaca (IC) da SPIRITUC / ADDIC, apresentados no Heart Team 2023. Veja o vídeo.

Na perspetiva da Prof.ª Doutora Cristina Gavina, “há que repensar e priorizar uma organização dos cuidados que viabilize um diagnóstico mais precoce e eficaz, sobretudo o nível dos cuidados de saúde primários e na referenciação às consultas hospitalares”. Igualmente importante, é a problemática associada às hospitalizações sucessivas que “são cada vez mais frequentes à medida que a doença progride, estando cada hospitalização associada ao um agravamento do prognóstico e da sua qualidade de vida”.

Contudo, conforme evidenciado pelos dados apresentados no simpósio sobre o relatório de IC da SPIRITUC / ADDIC, “a maioria da população com IC não está sensibilizada para o flagelo que é esta doença e tudo o que ela implica, problemática que motivou a partilha da perspetiva do doente IC” e os principais desafios que estes doentes encaram. Como concretizou a especialista, “a maioria destes doentes sofre uma grande ansiedade secundária à doença, e receia a perda de autonomia e muitos ainda desconhecem esta entidade quando são diagnosticados”.

Atualmente, já estão disponíveis quatro classes terapêuticas — IECA, bloqueadores beta, antagonistas dos recetores da angiotensina II e antagonistas dos recetores da aldosterona —, que constituem os alicerces da terapêutica otimizada para a ICFEr. Porém, como alertou a especialista, “mesmo com a terapêutica otimizada, há uma franja de doentes que continuam a ser hospitalizados e a carecer de mais opções terapêuticas para um estádio avançado da doença, capazes de melhorar o prognóstico”.

A realidade da insuficiência cardíaca (IC) vivida em Portugal foi traçada por quatro especialistas que, no simpósio promovido pela Bayer no Heart Team 2023, identificaram as unmet needs associadas a esta doença. Porém, também, demonstraram o potencial do vericiguat na otimização da terapêutica para a IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) descompensada.

Sob moderação e participação do Prof. Doutor Silva-Cardoso, o painel foi composto por três cardiologistas: Prof.ª Doutora Cristina Gavina, Dr. Carlos Aguiar e Prof. Doutor Ricardo Fontes-Carvalho.

Os internamentos por IC são das maiores preocupações das equipas envolvidas nesta patologia e como fez notar o Prof. Doutor Silva-Cardoso: “as hospitalizações são muito frequentes no curso da doença, estão associadas a um agravamento e são a principal causa de custos dos serviços de saúde com a IC”. Detalhando um pouco mais este panorama, o diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universitário de São João adiantou que destes doentes, 30 % volta a ser hospitalizado “nos primeiros três meses após alta, sendo a taxa de reinternamento particularmente elevada no período vulnerável, ou seja, na primeira semana do primeiro mês após alta”, acrescentou. O especialista encerrou a introdução com a advertência de que “estes dados devem suscitar alguma reflexão porque sinalizam uma resposta insuficiente dos cuidados de saúde aos doentes com IC.”

Atuar após um evento de descompensação da IC

A respeito do panorama português da IC, a Prof.ª Doutora Cristina Gavina, a diretora do Departamento de Cardiologia da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, notou que, apesar da prevalência da IC estar estimada em 4,4 %, “a incidência da IC é crescente, sobretudo da IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) e a taxa de mortalidade aos cinco anos após o diagnóstico em Portugal é de 42 %, independentemente das causas de IC.” (Savarese G, et al. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovascular Research.2022). Além destes números preocupantes, a especialista realçou a perda significativa da qualidade de vida destes doentes, “devido a uma carga socioeconómica e emocional muito grande provocada pela IC”.

Este foi o ponto de partida para apresentar os resultados obtidos junto de doentes com IC, através da iniciativa da Associação de Apoio aos Doentes com IC (AADIC) e da SPIRITUC Investigação Clínica, o apoio da Bayer.  “Com o objetivo de medir o grau de conhecimento que os doentes com IC têm sobre a doença e o tratamento e identificar os impactos que a doença tem sobre os doentes, foram inquiridos 117 doentes com IC”, descreveu a Prof.ª Doutora Cristina Gavina. E, segundo os achados deste estudo, “67 % dos doentes afirmou desconhecer completamente ou quase completamente qualquer informação sobre a IC revelando uma elevada taxa de iliteracia sobre esta doença. Em relação ao diagnóstico, quase 50 % dos doentes foram diagnosticados numa consulta de rotina e 20 % foram diagnosticados durante um episódio de urgência ou hospitalização”.

Os achados também revelaram que cerca de 70 % dos doentes inquiridos sofreram uma descompensação nos últimos 24 meses e 40 % afirmam que a IC tem afetado todas as esferas da sua vida.

O estudo identificou ainda superação do medo/ansiedade/depressão e a gestão dos sintomas físicos da doença, como a dor, falta de ar e cansaço como os principais desafios encontrados ao longo do percurso do doente com IC.

“Contudo, os doentes depositam elevadas expectativas relativas na criação de terapêuticas mais eficazes capazes de reduzir a mortalidade e hospitalizações por IC, mas também capazes de melhorar a qualidade de vida”, concluiu a Prof.ª Doutora Cristina Gavina.

Atuar após um evento de descompensação da ICFEr

O Dr. Carlos Aguiar, consultor de Cardiologia e diretor da Unidade de Insuficiência Cardíaca Avançada e Transplante Cardíaco no Hospital Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, começou por caraterizar a evolução clínica típica da ICFEr com “um período inicial após o diagnóstico aparentemente estável, até começarem as primeiras descompensações que aproximam progressivamente os doentes do fim de vida”.

Neste contexto, o especialista explicou o racional aplicado para melhorar o prognóstico dos doentes de ICFEr, que “reside no prolongamento do período inicial, o que requer a prevenção da remodelagem progressiva que carateriza a IC”. Completando ainda que “em estádios mais avançados da IC é fundamental prevenir as hospitalizações e proteger os órgãos alvo, em particular o rim e o fígado”.

Seguindo-se uma descrição fisiopatológica da IC, o Dr. Carlos Aguiar referiu que, “além de uma componente hemodinâmica, a IC comporta igualmente uma componente neurohormonal, que envolve a ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuja hiperativação tem efeitos deletérios, acentuando a remodelagem”.

A par do papel vasodilatador dos péptidos natriuréticos que se encontra atenuado na fisiopatologia da IC, “foi revelado e demostrado o papel do monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) na homeostasia de todo o aparelho cardiovascular”, prosseguiu o cardiologista, detalhando os efeitos atribuídos à referida molécula: o relaxamento da célula lisa vascular; a prevenção da hipertrofia induzida pela angiotensia II; a prevenção da apoptose; a melhoria da função sistólica e diastólica (fosforilação da titina, TnI e MBPC cardíaca); o  aumento da sobrevida da célula miocárdica.

Incidindo sobre a ativação do GMPc, o especialista referiu que esta pode ser conseguida por duas vias complementares: “a via dos péptidos natriuréticos (NP-NPR-pGC-GMPc) ou pela via do óxido nítrico (NO-sGC-GMPc), que se encontra comprometida na ICFEr devido à hipoperfusão dos tecidos que causa stress oxidativo, inflamação e disfunção endotelial. Por seu turno, o comprometimento da via do óxido nítrico vai resultar em reduzidos níveis de GMPc”.

Assim, com o intuito de atuar nesta via, “foi desenvolvido o vericiguat, um estimulador direto da atividade da guanilato ciclase solúvel (sGC) dentro da célula, o que aumenta a produção direta de GMPc, mas também aumenta a sensibilidade da sGC para o óxido nítrico (NO)”, avançou o Dr. Carlos Aguiar. Concluindo que “estes efeitos se traduzem clinicamente no atraso na progressão da ICFEr, na redução das hospitalizações e na redução da mortalidade cardiovascular”.

Vericiguat: dados do ensaio clínico VICTORIA

“A redução do risco cardiovascular permanece uma grande unmet need, mesmo na população de doentes tratados em ensaios clínicos com a terapêutica aparentemente otimizada (DAPA-HF e EMPEROR-Reduced)”, foram as palavras do Prof. Doutor Ricardo Fontes-Carvalho, a última palestra da sessão, em relação ao cenário português da IC.

Neste contexto, o diretor do Departamento de Cardiologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/ Espinho destacou o ensaio clínico VICTORIA dos restantes ensaios realizados no âmbito da IC, uma vez que “a amostra estudada foi constituída por uma população com ICFEr descompensada (definida por uma hospitalização recente por insuficiência cardíaca ou níveis de péptidos natriuréticos muito elevados) e com a terapêutica otimizada”. Acrescentando que, no referido ensaio, “os doentes foram aleatorizados (1:1) para receber doses incrementais de vericiguat (2,5 mg, 5 mg ou 10 mg) ou placebo”.

Detalhando os resultados, estes “revelaram uma redução de 10% (HR=0.90) no endpoint primário (composto por taxa de morte cardiovascular e hospitalização por IC). Adicionalmente, verificou-se uma redução significativa do risco absoluto em 4,2 eventos/100 por ano, com um number needed to treat (NNT)= 24.

Por outro lado, adicionou o cardiologista, “no que concerne à segurança, o vericiguat mostrou um perfil idêntico ao placebo, com um reduzido risco de hipotensão e de comprometimento da função renal”.  “Consequentemente”, concluiu o Prof. Doutor Ricardo Fontes-Carvalho, “a maioria dos doentes que receberam vericiguat (~ 90 %) toleraram a titulação da dose até 10 mg, o que reforça a segurança e tolerabilidade do fármaco”.

“O que lhe diz o seu coração?” uma pergunta aparentemente simples, que veio revelar uma miríade de problemas e lutas diárias que se colocam diariamente a quem vive com insuficiência cardíaca (IC). Medir o grau de conhecimento que esta população tem sobre a sua doença e respetivo tratamento, a par de encontrar as variantes de impacto da IC, foram os dois propósito do questionário levado a cabo pela iniciativa da AADIC (Associação de Apoio aos Doentes com Insuficiência Cardíaca) e da SPIRITUC Investigação Clínica, com o apoio da Bayer.

Responderam ao referido questionário 117 pessoas da população portuguesa com diagnóstico efetivo de IC, de ambos os géneros, com 50 ou mais anos de idade. Tendo 40% dos inquiridos manifestado que a IC tem elevado impacto em todas as esferas da sua vida: pessoal, profissional, social e socio económica. De notar que mais de metade dos inquiridos vive com a doença há menos de 5 anos, e apenas 20% tem um diagnóstico há mais de 10 anos.

Em termos de qualidade de vida, o cansaço representa um dos principais impactos (70%) nos doentes com Insuficiência Cardíaca. A par do cansaço, são de referir os picos de ansiedade (49%) e a instabilidade emocional (45,3%). Praticamente 1/3 dos doentes faz referência a sintomas físicos – dor/dormência no peito e perda de autonomia, que se traduzem em desconforto com impacto na sua qualidade de vida.

Não surpreende que os desafios identificados ao longo do percurso estejam relacionados com a superação do medo/ansiedade/depressão e a gestão dos sintomas físicos da doença, como a dor, falta de ar e cansaço. E nesta sequência, a perda de autonomia e as restrições físicas trazidas pela doença é a principal frustração (32,5%) dos doentes com IC.

Contudo, uma percentagem significativa de inquiridos (35%) está esperançada na criação de terapêuticas mais eficazes.

A esmagadora maioria dos doentes (81,2%) considera que atualmente a sua IC está controlada. Porém, 70% dos inquiridos afirma ter tido uma descompensação nos últimos 24 meses.  Observando-se que  21% doentes foi internado nos últimos 24 meses (Média de internamentos: 2 por ano) e 40% doentes teve uma sessão de hospital de dia (Média de visitas ao hospital dia: 3 por ano)

A respeito da literacia em saúde, o desconhecimento sobre a doença é visível, pois, ao momento do diagnóstico, cerca de 67% dos doentes afirma não saber nada ou quase nada sobre a sua IC. O diagnóstico de IC teve lugar numa consulta de rotina em quase metade dos doentes.

Já está disponível em Portugal a terapêutica vericiguat para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). O fármaco da Bayer entrou no mercado português em janeiro deste ano, ainda sem comparticipação.

Com a designação comercial Verquvo e nas dosagens de 2,5 mg, 5 mg e 10 mg, este fármaco é o primeiro estimulador da guanilato ciclase solúvel (sGC) a ser estudado em doentes com ICFEr. Está aprovado para doentes adultos com FEr estabilizados após um evento recente de descompensação que tenha requerido terapêutica intravenosa.

Em termos de mecanismo de ação, o vericiguat permite restabelecer a fisiologia normal da via do Óxido Nítrico (NO), permitindo melhorias a nível cardíaco, vascular e renal. Ao estimular diretamente a sGC e aumentar a sensibilidade ao NO, o Verquvo restaura uma via comprometida na IC – uma abordagem promissora que atua como mecanismo complementar a qualquer terapêutica SoC (standard of care) da IC.

Perante o facto de a insuficiência cardíaca ser principal razão para a hospitalização em doentes com mais de 65 anos de idade. Cerca de 1/3 dos doentes com IC sofrem mais do que uma descompensação por ano. E a cada descompensação o risco de morte duplica, 50% dos doentes com IC morre nos 5 anos subsequentes ao diagnóstico, o tratamento com vericiguat é uma nova esperança para os doentes com ICFEr, ao ter demonstrado reduzir os eventos de descompensação nesta população de doente, reduzindo bem como o risco de re-internamento.

As evidências que suportaram a aprovação do fármaco, na Europa desde 2021, resultam do ensaio clínico de fase III VICTORIA, que comparou vericiguat com placebo em doentes com ICFEr (a fazer terapia SoC) após um evento de descompensação de IC recente. Neste estudo, vericiguat reduziu o Risco Absoluto do Endpoint Primário (composto de Morte Cardiovascular e Hospitalização por IC) em 4,2%, sendo apenas necessário tratar 24 doentes para prevenir um evento de Morte CV ou Hospitalização por IC (NNT: 24), demonstrando, ainda, um perfil de segurança semelhante ao placebo.