Nas Jornadas Nacionais Patient Care, a 17 de fevereiro, teve lugar a sessão “Será que já sabemos tudo no doente com AVC e FA?”, promovida pela Bayer. Moderada pela Dr.ª Susana Corte Real, assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar na USF São Julião, em foco esteve a palestra protagonizada pela Prof.ª Doutora Mariana Alves, professora auxiliar na FMUL. Durante a sua intervenção, a investigadora abordou a importância do rastreio da fibrilhação auricular (FA) no doente idoso, a importância da anticoagulação na dose certa para prevenção de AVCs e a gestão das quedas.

A sessão arrancou com um enquadramento por parte da Dr.ª Susana Corte Real sobre envelhecimento da população portuguesa: “O crescente envelhecimento da população portuguesa faz prever uma população de 1,4 milhões de idosos (>80 anos) até 2050 e, no pior cenário, 3,5 milhões até 2080. Contudo, o aumento da esperança média de vida em Portugal, superior à média da EU, não é acompanhado por um aumento equivalente nos anos de vida saudável devido às doenças associadas ao envelhecimento e a prevalência da fibrilação auricular (FA) aumenta exponencialmente com a idade”.

A importância do rastreio da FA no doente idoso

Tomando a palavra, a Prof.ª Doutora Mariana Alves começou por clarificar o conceito de avaliação geriátrica global, definindo-o como “a avaliação holística do estado de saúde do doente que compreende as suas doenças, a sua funcionalidade e necessidade de apoio para as atividades diárias, estado cognitivo e de humor do doente”.

No que diz respeito em particular à gestão da FA na população idosa, a palestrante sublinhou “alguns desafios adicionais a considerar, como o agravamento da função renal, o aumento do risco de quedas e o agravamento da fragilidade”. Neste contexto, foi apresentado um caso clínico “com o objetivo de mostrar como fazer o rastreio da FA, o ajuste de dose de anticoagulante oral ao doente idoso e a gestão da queda no doente idoso”.

Foram destacados os seguintes aspetos da doente:

• Tem 81 anos;
• Sofre de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, dislipidemia e défice cognitivo ligeiro;
• Vive sozinha e é autónoma nas atividades diárias e tem uma vida social ativa.

“Segundo as guidelines, a doente descrita, por ter idade superior a 65 anos, tem indicação IB para um rastreio oportunista de FA por palpação de pulso ou electrocardiograma de tira única, embora todos os métodos disponíveis para o rastreio demonstraram elevada sensibilidade e especificidade. Porém” ressalvou, “são cada vez mais frequentes os doentes nas consultas alarmados com avisos de arritmias detetadas nos smartwatches”.

“Além da população idosa, também os doentes com CDI ou pacemaker, doentes hipertensos ou com apneia do sono têm indicação para rastreio da FA, embora com menos grau de evidência”, acrescentou.

“No fundo”, explicou, “o rastreio à FA resume-se ao exame objetivo diário da prática clínica: o doente hipertenso faz a apalpação de pulso ou auscultação cardíaca, seguido de um ECG de 12 derivações”, conforme o procedimento seguido com a doente do caso clínico e que confirmou o diagnóstico de FA.

“Em seguida”, recomendou, “deve fazer-se a avaliação do risco de AVC com o score CHA₂DS₂-VASc e a escolha da intervenção com o menor risco de hemorragias, que é calculado com o score HAS-BLED”. No caso da doente, o score CHA₂DS₂-VASc foi de 5 pontos e o score HAS-BLED foi de 1 ponto, relacionado com a idade.

No que diz respeito à escolha terapêutica para a FA, a Prof.ª Doutora Mariana Alves citou as guidelines da ESC 2020 segundo as quais, “a abordagem terapêutica centrada no doente passa por três vertentes: anticoagulação para evicção do AVC, controlo sintomático, controlo do risco cardiovascular e comorbilidades.”

A importância da anticoagulação na dose certa para prevenção do AVC

“Portanto”, assinalou a especialista referindo-se à primeira abordagem, “temos que escolher o melhor anticoagulante oral, atendendo às caraterísticas do nosso doente”.

Conforme explicou, “face ao quadro clínico da doente foi possível concluir que o anticoagulante oral mais adequado é o rivaroxabano, já que o ajuste de dose não é condicionado pela idade e requer apenas avaliação da função renal o que simplifica a sua indicação terapêutica.”

“Quando a clearance da creatinina for 15-49 ml/min, a dose recomendada de rivaroxabano é de 15 mg/dia e quando clearance da creatinina >50 ml/min a dose recomendada é de 20 mg/dia”, acrescentou. “Como o cálculo da clearance da creatinina da nossa doente foi de 54 ml/min, teve indicação para fazer 20mg/dia de rivaroxabano uma vez por dia, ao jantar”, informou.

A propósito da prescrição do anticoagulante oral, foram destacados pela Prof.ª Doutora Mariana Alves “dois aspetos muito importantes para o sucesso terapêutico: a escolha da dose adequada, e a adesão terapêutica”.

“Depois de iniciar anticoagulação oral com rivaroxabano, a doente esteve controlada durante cerca de dois anos até sofrer uma queda durante as atividades de voluntariado no hospital, uma intercorrência que pode comprometer definitivamente a vida do doente idoso contribuindo para o sedentarismo, sarcopenia e isolamento social”, alertou.

Sobre este ponto, a oradora aproveitou para chamar a atenção para algumas classes terapêutica “que apresentam um aumento do risco de quedas, como IECA, beta-bloqueantes, diuréticos e benzodiazepinas, cuja avaliação do risco pode ser encontrada na ferramenta STOPFall. Contudo” frisou, “estas terapêuticas só podem ser removidas após uma revisão adequada”.

A gestão das quedas no doente idoso

Seguidamente, a discussão incidiu sobre fatores de risco para quedas, como a existência de obstáculos, ambientes pouco iluminados, calçado inadequado e défice visual e sobre a melhor abordagem pós-queda.

“O ideal é evitar a primeira queda, mas quando a prevenção falhar, pode gerir-se o pós-queda, conforme as recomendações preconizadas nas guidelines publicadas no ano passado para a prevenção e gestão de quedas no idoso (Manuel Montero-Odasso, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age and ageing.2022)”.

“Em relação à gestão do doente pós-queda, estas guidelines separam os doentes idosos em três grupos, em função do risco de queda: baixo risco, médio risco e alto risco”.

“Como a doente descrita no caso clínico é considerada de alto risco, requer uma abordagem multifatorial”, assinalou a palestrante que passou a resumir a referida abordagem nos seguintes pontos:

• Educar para a prevenção de quedas;
• Rever a medicação;
• Intervir nutricionalmente (por exemplo corrigindo défices de vitamina D e de proteínas);
• Intervir socialmente;
• Intervir no estado de humor;
• Implementar programas de exercício de equilíbrio e força muscular;
• Corrigir défices sensoriais;
• Identificar e tratar hipotensão ortostática;
• Tratamento e estabilização de doenças crónicas;
• Correção de fatores de risco ambientais;

A Prof.ª Doutora Mariana Alves fez também referência ao manual “Prevenção de quedas em idosos no domicílio”, que contém dicas mais práticas para partilhar e trabalhar com o doente.

De volta à doente descrita no caso clínico, a palestrante referiu que, “na sequência da queda e do resultante hematoma local, ela foi referenciada ao serviço de urgência, onde foi pedida a interrupção da anticoagulação”.

Os benefícios e riscos da anticoagulação no pós-queda

Sobre esta decisão de interromper a anticoagulação no contexto de hemorragia ativa em que a doente se encontrava, a Prof.ª Doutora Mariana Alves fez questão de esclarecer que “apesar de ter sido a decisão acertada, pecou por não ter um plano de seguimento e por expor desnecessariamente a doente a um risco trombótico. Assim”, prosseguiu, “só depois de tratada a hemorragia ativa, do hematoma em reabsorção e análises favoráveis, reiniciaria a anticoagulação para reduzir o risco trombótico e de AVCs”.

“Efetivamente”, realçou, “a população idosa tem, simultaneamente, maior risco hemorrágico e de AVCs do que a restante população, o que torna esta uma população mais difícil de controlar. Porém”, ressalvou ainda, “também sabemos que, mesmo na presença de um risco elevado de quedas, o risco de hemorragias intracranianas é reduzido, pelo que as quedas não são contraindicações para a anticoagulação e o seu benefício é muito superior ao risco”.

“Assim, a abordagem correta prioriza a prevenção e gestão das quedas em vez da interrupção da anticoagulação”, reiterou a especialista em medicina interna que fundamentou com “os resultados do ensaio clínico RIVA-DM, cujo objetivo foi comparar o impacto da idade avançada nos outcomes de eficácia e segurança do rivaroxabano versus varfarina numa coorte de doentes com FA e diabetes mellitus tipo II”.

Efetivamente, conforme evidenciado pelos resultados deste estudo, “o rivaroxabano tem benefícios independentes da idade, na prevenção de AVCs, embolias sistémicas, morte cardiovascular e até nas vascularizações e amputações dos membros, sendo superior à varfarina na prevenção de morte cardiovascular. O rivaroxabano também demonstrou ser seguro independentemente da idade sendo superior à varfarina em relação ao risco de hemorragias major e intracranianas e hospitalizações”.  

Os benefícios do rivaroxabano versus antagonistas da vitamina K em doentes idosos (>80 anos), foram também corroborados pelos outcomes de eficácia (risco de AVC e mortalidade) e segurança (hemorragias major e intracranianas) do estudo SAFIR-AC que favorecem todos o rivaroxabano.

“Estes dados devem reforçar a nossa confiança na anticoagulação do doente idoso com fibrilação auricular”, assinalou. Finalmente, foram partilhadas as seguintes take-home messages da sessão:

• Os doentes idosos beneficiam do rastreio da FA;
• A medicação anticoagulante só é eficaz se for tomada na dose adequada e houver adesão terapêutica;
• A abordagem aos doentes em elevado risco de quedas deve priorizar a evicção dos fatores de risco de quedas e não a interrupção da anticoagulação.