No âmbito do encontro “Nefrologia em Diálogo”, o Dr. Miguel Bigotte Vieira, nefrologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, partilhou os principais insights sobre estadiamento e predição da progressão da doença renal crónica. Leia o artigo de opinião. 

De acordo com as guidelines Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) de 2002, a doença renal crónica (DRC) define-se como lesão renal ou diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) para valor inferior a 60 ml/min/1.73 m² durante mais de três meses. A lesão renal foi definida como alterações histológicas ou marcadores de lesão renal incluindo alterações do sangue, urina ou exames de imagem.

Posteriormente, estudos epidemiológicos concluíram que doentes com albuminúria sustentada ao longo do tempo apresentavam maior número de eventos renais, incluindo duplicação do valor da creatinina sérica, aumento da creatinina sérica para valor ≥6 mg/dL ou necessidade de início de terapêutica substitutiva renal. O número de eventos renais era tanto maior quanto o valor da albuminúria. A presença de albuminúria associou-se também a aumento do risco de lesão renal aguda, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas.

Ensaios clínicos em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia documentaram que doentes nos quais a implementação de medidas de redução da proteinúria resultou na diminuição sustentada da albuminúria apresentavam diminuição dos eventos renais. A diminuição do número de eventos renais era tanto maior quanto maior a diminuição da albuminúria. Estes estudos permitiram concluir que a albuminúria tem valor prognóstico tanto renal como cardiovascular e que o seu tratamento melhora o prognóstico.

Neste contexto, as guidelines Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) de 2012 definiram DRC como alterações da estrutura ou função renal com duração superior a três meses, com implicações para a saúde e classificaram de acordo com a etiologia, a TFG e a albuminúria. Foram definidas três categorias para albuminúria: normal a ligeiramente aumentada (<30 mg/g), moderadamente aumentada (30-300 mg/g), muito aumentada (>300 mg/g). O estádio 3 de TFG foi dividido em 3a (45-59 ml/min/1.73 m²) e 3b (30-44 ml/min/1.73 m²).

A classificação passou a incluir a etiologia da DRC, de modo a incentivar a identificação da etiologia, bem como o tratamento mais adequado. As etiologias foram divididas em doenças quísticas e congénitas, glomerulares, tubulointersticiais e vasculares. Foram ainda divididas em doenças sistémicas com envolvimento renal e doenças renais primárias.

De destacar que a velocidade de progressão da DRC é variável, de acordo com a etiologia e até mesmo entre doentes com a mesma etiologia. A título de exemplo, a doença renal diabética e a doença renal poliquística progridem habitualmente mais rápido do que as doenças intersticiais. Esta variabilidade levou a que se envidassem esforços para desenvolver uma ferramenta de predição de risco.

Em 2009, foi criado o Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium (CKD-PC), o qual resulta de uma colaboração internacional que incluiu progressivamente novos grupos e participantes. Atualmente, inclui mais de 120 coortes, englobando mais de 30 milhões de doentes com DRC. O CKD-PC permitiu desenvolver calculadoras de risco que predizem eventos renais, cardiovasculares ou mesmo mortalidade. Estas ferramentas encontram-se acessíveis no seguinte site: https://www.ckdpc.org/

Relativamente à predição da progressão da DRC, destaca-se a Kidney Failure Risk Equation. Aplica-se a doentes com TFG estimada <60 ml/min/1.73 m² e prediz o risco a dois e a cinco anos de início de terapêutica substitutiva renal. O seu modelo mais simples inclui quatro variáveis: idade, sexo, TFG e albuminúria. O modelo mais complexo apresenta quatro variáveis adicionais (cálcio, fósforo, albumina, bicarbonato) e tem maior acuidade. Esta calculadora foi avaliada em vários países, incluindo a população portuguesa, e parece apresentar boa capacidade preditiva de eventos renais. Existem ainda outras ferramentas que permitem avaliar eventos renais em doentes com outros valores de TFG. De salientar a Kidney Donor Candidate Tool, a qual permite, em doentes candidatos a doação renal em vida, estimar o risco a 15 anos e durante toda a vida de início de terapêutica substitutiva renal antes da doação.

Relativamente à predição de eventos cardiovasculares, destaca-se a calculadora SCORE2 CKD Add-on, a qual permite ajustar o conhecido score de risco cardiovascular SCORE2, tendo em consideração o valor de TFG e de albuminúria do doente.

Resumindo, apesar de não substituírem a história clínica, o exame objetivo, os meios complementares de diagnóstico e o raciocínio clínico, estas calculadoras de predição de risco constituem uma ferramenta que pode e deve ser tida em consideração na individualização da decisão clínica. Neste contexto, é desejável que continuem a ser calibradas tendo em consideração o risco de eventos competitivos como mortalidade, a existência de populações com diferentes características e o desenvolvimento de novos medicamentos que modifiquem o prognóstico da DRC tais como os que têm surgido recentemente.

Créditos da imagem: Esfera das ideias